登録情報変更フォーム

登録情報を変更する場合は、変更届を提出するか(http://www.ccrvn.jp/henkoutodoke.html)、下記のフォームから変更情報をお知らせください。

*本機構に「認定動物看護師」として登録されている方のみご提出ください。登録前の方は、認定申請手続きの際に「認定動物看護師 認定申請書」に変更後の情報をご記入のうえ申請ください。

*文字化けの原因となるため、環境依存文字は使用しないでください。
*氏名に環境依存文字がある場合、書面で変更届を提出してください。

≪環境依存文字例≫
丸数字:①②③・・・
ローマ数字:ⅠⅡⅢ・・・、ⅰⅱⅲ・・・
人名でよく使われる字:「髙(はしごだか)」、「﨑(たつさき)」等


半角カタカナはご使用にならないでください。
は必須項目です。

【登録情報変更に関する連絡先】

氏名(変更前)、生年月日(西暦)、連絡先電話番号、連絡先メールアドレスは必ずご入力ください。
また、可能な場合は、「認定動物看護師 認定番号(RVN番号)」も入力してください。

●入力例
氏名(変更前):動物 花子
生年月日(西暦):1999/09/25
連絡先電話番号:090-XXXX-XXXX
メールアドレス:info@xxxxx.jp
認定番号(RVN番号):RVN000000

氏名(変更前氏名。「髙(はしごだか)」などの環境依存文字は使用不可)

生年月日(西暦)

 ※半角入力

連絡先電話番号(例:090-0000-0000)

 ※半角入力

PCからのメールが受信可能なメールアドレス(「@」の直前に「.(ドット)」が入るアドレス、「.(ドット)」が連続して入るアドレスは使用不可)

 ※半角入力

認定番号(RVN番号)

 ※半角入力

【変更後の情報】

変更情報は、変更箇所のみご入力ください。
※は必須項目です。

●入力例
◎変更になった。
 氏名:機構 花子
 氏名フリガナ:キコウ ハナコ
 本籍地:東京都
 現住所 郵便番号:100-0000
 現住所:東京都文京区本郷X-XX-X abcアパート101
 現住所 電話番号:03-XXXX-XXXX
 現住所 FAX番号:03-XXXX-XXXX
 携帯電話番号:090-XXXX-XXXX
 メールアドレス:info@xxxxx.jp

◎勤務先が変更になった。
 勤務先名:機構動物病院
 勤務先名フリガナ:キコウドウブツビョウイン
 勤務先 郵便番号:000-0000
 勤務先 住所:東京都文京区弥生XX-X abcビル2階
 勤務先 電話番号:03-XXXX-XXXX
 勤務先 FAX番号:03-XXXX-XXXX
 職種:動物看護師

氏名・住所等の変更状況について、いずれかにチェックしてください。



氏名(「髙(はしごだか)」などの環境依存文字は使用不可)

氏名フリガナ(全角カタカナでご入力ください)

本籍地(都道府県のみご入力ください)

現住所 郵便番号(例:113-0033)

 ※半角入力

現住所(都道府県から建物名までご入力ください。「①」や「Ⅱ」などの環境依存文字は使用不可。)

現住所 電話番号(例:03-0000-0000)

 ※半角入力

現住所 FAX番号(例:03-0000-0000)

 ※半角入力

携帯電話番号(例:090-0000-0000)

 ※半角入力

メールアドレス

 ※半角入力

勤務先について、いずれかにチェックしてください。




勤務先名

*勤務先は、動物看護関連以外の場合もご入力ください。

勤務先名フリガナ(全角カタカナでご入力ください)

勤務先 郵便番号(例:113-0033)

 ※半角入力

勤務先 住所(都道府県から建物名までご入力ください。「①」や「Ⅱ」などの環境依存文字は使用不可。)

勤務先 電話番号(例:03-0000-0000)

 ※半角入力

勤務先 FAX番号(例:03-0000-0000)

 ※半角入力

職種(例:動物看護師)